*
Поля для обязательного
заполнения
Страница помощи при заполнении
и пересылки данных.
* Ваше
Имя Отчество:
* Ваша
фамилия:
* Ваш
номер паспорта:
* Ваш
возраст:
* Ваш
полный почтовый адрес:
(страна, город, почтовый индекс, улица, дом, номер корпуса, номер
квартиры и т.д.)
* Ваш
E-mail:
* Ваш
телефон:
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
Ваш
телефон (2) :
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
Ваш
факс:
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
*
Поля
для обязательного заполнения
Контактные данные получателя и адрес доставки
* Имя
Отчество (получателя):
* Фамилия
(получателя):
* Номер
паспорта (получателя):
* Возраст
(получателя):
* Полный
почтовый адрес (получателя):
(страна, город, почтовый индекс, улица, дом, номер корпуса, номер
квартиры и т.д.)
E-mail
(получателя):
* Телефон
(получателя):
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
Телефон
(2) (получателя):
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
Факс
(получателя):
выбрать
972-2
972-3
972-4
972-8
972-9
972-50
972-52
972-54
972-57
7
73
370
371
373
375
380
992
993
996
998
другой
код страны, города, телефон
* В
какой области медицины проблемы?:
выбрать
Хирургия
Урология
Педиатрия
Ортопедия
Онкология
Гинекология
Кардиология
Диагностика
Частные роды
Стоматология
Глазные болезни
Пластическая хирургия
Неврология, Нейрохирургия
Другая область
Если
несколько проблем, пожалуйста укажите в каких областях медицины:
* Постоянный
прием лекарств?:
выбрать
да
нет
Если
"ДА ", укажите наименования
лекарственных препаратов:
Опишите
проблемы со здоровьем:
Рецепты
и наименования лекарственных препаратов
* 1.
Прикрепите копии файлов с изображением рецепта полученного от Вашего
врача. Формат файлов: *.jpg. Размер каждого файла (не
более 300 кб), либо Вы можете выслать
копии листов по ФАКСУ:
* Количество
упаковок (1):
* 1-а).
Название лекарственного препарата, российское название;
1-б). Название лекарственного препарата, международное название (английскими
буквами);
* 1-в).
Имя производной молекулы, указано на упаковке любого препарата (английскими
буквами);
1-г). Ваши дополнения:
1).
выбрать
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
более 10
Контрактная регулярная
поставка
1-а).
1-б).
1-в).
1-г).
* 2.
Прикрепите копии файлов с изображением рецепта полученного от Вашего
врача. Формат файлов: *.jpg. Размер каждого файла (не
более 300 кб), либо Вы можете выслать
копии листов по ФАКСУ:
* Количество
упаковок (2):
* 2-а).
Название лекарственного препарата, российское название;
2-б). Название лекарственного препарата, международное название (английскими
буквами);
* 2-в).
Имя производной молекулы, указано на упаковке любого препарата (английскими
буквами);
2-г). Ваши дополнения:
2).
выбрать
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
более
10
Контрактная регулярная
поставка
2-а).
2-б).
2-в).
2-г).
* 3.
Прикрепите копии файлов с изображением рецепта полученного от Вашего
врача. Формат файлов: *.jpg. Размер каждого файла (не
более 300 кб), либо Вы можете выслать
копии листов по ФАКСУ:
* Количество
упаковок (3):
* 3-а).
Название лекарственного препарата, российское название;
3-б). Название лекарственного препарата, международное название (английскими
буквами);
* 3-в).
Имя производной молекулы, указано на упаковке любого препарата (английскими
буквами);
3-г). Ваши дополнения:
3).
выбрать
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
более
10
Контрактная регулярная
поставка
3-а).
3-б).
3-в).
3-г).
* 4.
Прикрепите копии файлов с изображением рецепта полученного от Вашего
врача. Формат файлов: *.jpg. Размер каждого файла (не
более 300 кб), либо Вы можете выслать
копии листов по ФАКСУ:
* Количество
упаковок (4):
* 4-а).
Название лекарственного препарата, российское название;
4-б). Название лекарственного препарата, международное название (английскими
буквами);
* 4-в).
Имя производной молекулы, указано на упаковке любого препарата (английскими
буквами);
4-г). Ваши дополнения:
4).
выбрать
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
более
10
Контрактная регулярная
поставка
4-а).
4-б).
4-в).
4-г).
* 5.
Прикрепите копии файлов с изображением рецепта полученного от Вашего
врача. Формат файлов: *.jpg. Размер каждого файла (не
более 300 кб), либо Вы можете выслать
копии листов по ФАКСУ:
* Количество
упаковок (5):
* 5-а).
Название лекарственного препарата, российское название;
5-б). Название лекарственного препарата, международное название (английскими
буквами);
* 5-в).
Имя производной молекулы, указано на упаковке любого препарата (английскими
буквами);
5-г). Ваши дополнения:
5).
выбрать
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
более
10
Контрактная регулярная
поставка
5-а).
5-б).
5-в).
5-г).
Дополнительная
информация
Предполагаемая
дата доставки?:
(указать, если человек находится в отъезде, отпуске или вы хотите
получить заказ к определенной дате)
Имеете ли вы израильское гражданство?:
выбрать
да
нет
* Источник
информации о нас:
Укажите
источник
-
- - - - - - - - - - - - - -
Представитель
Компании
-
- - - - - - - - - - - - - -
система
Aport
система
Google
система
Hotmail
система
Mail.ru
система
MSN
система
Rambler
система
Topuz
система
Walla
система
Yandex
-
- - - - - - - - - - - - - -
Реклама
в прессе
Телевизионная
реклама
Рекомендации
Другой
источник
В
случае, если Вы узнали о нас от ПРЕДСТАВИТЕЛЯ нашей Компании работающего
в Вашем регионе или городе, просим сообщить его имя ( Ф.И.О. ):
Обязательно
ознакомьтесь с текстом перед отправкой формы!
Проверьте
пожалуйста правильность введенных данных!
Время отправки данных зависит от количества введенной информации,
от размера и количества прикрепленных файлов, от скорости Вашего
интернета.
При
отправке данных, нажмите на кнопку "ОТПРАВИТЬ ДАННЫЕ"
ОДИН РАЗ !
Не
закрывайте
страницу самостоятельно и ОБЯЗАТЕЛЬНО дождитесь перезагрузки
страницы.
При
нажатии кнопки "ОТПРАВИТЬ ДАННЫЕ", вы подтверждаете,
что ОЗНАКОМЛЕНЫ С ПРАВИЛАМИ
ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКАЗА (ДОГОВОРОМ между вами и нами)
И С ПРАВИЛАМИ ПОЛУЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ в вашей стране
или стране указанной как пункт доставки вашего заказа, по средствам
использования данной ОНЛАЙН АПТЕКИ в Израиле, принадлежащей
www.Israeli-Medicine.com .
Вы подтверждаете, что вам более 18 (восемнадцати лет) и вы НАХОДИТЕСЬ
В ЗДРАВОМ УМЕ И ЯВЛЯЕТЕСЬ ДЕЕСПОСОБНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ, ОТВЕЧАЯ ЗА
ВСЕ СВОИ ПОСТУПКИ И ДЕЙСТВИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО.
Вы ПОДТВЕРЖДАЕТЕ, что вся информация предоставленная вами в
данной форме НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДЛОЖНОЙ И/ИЛИ ЛЖИВОЙ. В противном
случае вы осведомлены о том, что владельцы сайта www.Israeli-Medicine.com
имеют право подать против вас судебный иск и привлечь вас к
гражданской и/или судебной ответственности, используя всевозможные
международные правовые юридические механизмы.